Registration Entry Form

Registration of Jain BPL Families (कम आय वर्ग के जैन परिवारों का पंजीयन)

Chapter * चैप्टर*

Head of family Name *
परिवार के मुखिया का नाम *

Husband/Wife Name
पति/ पत्नी का नाम

Surname जैन के अलावा सरनेम / गौत्र

Mobile No.* मोबाइल फ़ोन नंबर*

Alternative Mobile No. वैकल्पिक मोबाइल फ़ोन नंबर

Occupation of Head of Family परिवार के मुखिया का व्यवसाय

Husband/Wife Occupation पति/पत्नी का व्यवसाय

Education of Head of Family मुखिया की शिक्षा

Husband/Wife Education पति/पत्नी की शिक्षा

Childrens Education बच्चों की शिक्षा (बड़े से छोटे की शिक्षा लिखें Comma (,) लगाकर लिखें ) *

Landmark* आस पास क्या है किस जगह रहते है *

Address* पता जहाँ अभी रहते है*

Native Place Address पैतृक निवास का पता जहाँ से वर्तमान शहर आये

Members 12 years and Bellow 12 वर्ष या कम उम्र के सदस्यों की संख्या

Members 60 years and Above 60 वर्ष या अधिक उम्र के सदस्यों की संख्या

Number of Family Members* कुल सदस्यों की संख्या *

Total Monthly income of family* परिवार की कुल मासिक आय *

Aadhaar No.(12 digits)* परिवार के मुखिया का आधार नंबर *

Husband/Wife Aadhaar No.* पति/पत्नी का आधार न.

Family Members Aadhaar No.* (12 digits No.Comma (,) लगाकर लिखें )

Do you want to trade क्या आप व्यापार करना चाहते हैं

Yes

House Detail घर की जानकारी

If Having Rental House , How Much Rent? अगर किराये का घर है तो कितना किराया?

Which Temple/ Upashray you visit किस मंदिर या उपाश्रय से जुड़े हैं

Since How Many Years, Living in Current City कितने वर्षों से वर्तमान शहर में रह रहे हैं.

Bank Details

Bank Name बैंक का नाम

Account No. खाते का नंबर

IFSC Code IFSC नंबर

UPI Payment Gatway Name PayTM , G Pay, Bhim आदि की जानकारी

UPI Payment Gatway No. PayTM , G Pay, Bhim का नंबर

Prominent Persons

Known Jain person name 1 आपको जानने वाले जैन भाई का नाम 1

Known Jain person mobile number 1 आपको जानने वाले जैन भाई का मोबाइल नंबर 1

Known Jain person name 2 आपको जानने वाले जैन भाई का नाम 2

Known Jain person mobile number 2 आपको जानने वाले जैन भाई का मोबाइल नंबर 2

Assistance Required(सहायता चाहिए) :-

Kirana Saman
(किराना सामान)

Medicine Support
(दवाई सहायता)

Medical Support
(चिकित्सा सहायता)

Financial Aid
(आर्थिक मदद)

Loan
(लोन)

Loan For Education
(शिक्षा हेतु लोन)

Business Loan
(व्यवसाय हेतु लोन)

सभी के आधार कार्ड की प्रतिलिपि (सभी Files एक साथ Select करें.)

Family Group Photo परिवार के सभी सदस्यों का ग्रुप फोटो

Scan Copy Of Rent Letter किराया चिट्ठी की प्रतिलिपि

Scan Copy Of Bank Passbook बैंक पासबुक की प्रतिलिपि